2011-04-14 15:28:58
Reformom służby zdrowia towarzyszy ciągle ta sama słabość – rozpatruje się je w oderwaniu od szerszego kontekstu, jakim jest zdrowie publiczne. Rzeczywisty cel, jakim powinna być poprawa zdrowia społeczeństwa oraz podniesienie dostępności i jakości opieki zdrowotnej, zostaje przysłonięty przez jeden z czynników, który ma tylko prowadzić do tego celu – czyli ekonomiczną efektywność. Z pola widzenia ucieka wszystko to, co leży poza samym systemem służby zdrowia, ale ma wpływ na zdrowie obywateli i funkcjonowanie opieki medycznej. Dobrze pokazuje to debata „zdrowotna” z ostatnich miesięcy.
Zewnętrzne źródła
Jednym ze sposobów na wyjaśnienie długich kolejek i problemów z zaspokajaniem potrzeb medycznych obywateli jest przekonanie, że publiczna służba zdrowia stwarza pokusę nadmiernego korzystania przez pacjentów z ich uprawnień – a zwłaszcza przez pewne grupy pacjentów. Symbolem tego myślenia jest „widmo staruszki”, która całe dnie spędza w szpitalnych kolejkach i tym samym utrudnia innym dostęp do świadczeń. Ostatnio motyw ten pojawił się w wywiadzie posłanki Joanny Muchy, która – w nieautoryzowanej wersji rozmowy – mówiła o staruszkach chodzących do lekarza „dla przyjemności”. Wywołało to powszechne oburzenie i zaledwie pojedyncze głosy refleksji nad problemem. Niezależnie od tego, jaka była intencja posłanki, opinia, którą jej przypisano, jest popularna, choć – zapewne ze względu na polityczną poprawność – rzadko explicite wyrażana w debacie publicznej.
Adam Ostolski spostrzegł, że istnieje skłonność do przerzucania odpowiedzialności za słabość polityki zdrowotnej na samych pacjentów, zamiast szukania systemowych, a nieraz także kulturowych (np. lekceważenie określonych potrzeb medycznych pewnych grup wiekowych czy płciowych) źródeł tych słabości. To ciekawy wniosek, moim zdaniem należałoby jednak pójść nieco dalej. Problem nie leży bowiem wyłącznie na linii służba zdrowia – pacjenci. W istocie zarówno publiczna służba zdrowia, jak i korzystające z niej staruszki dźwigają koszty społecznych „chorób”, które rodzą się gdzie indziej i gdzie indziej powinny być leczone.
Choroba marginalizacji
Rzekome nadużywanie dostępu do świadczeń tłumaczy się na kilka sposobów. Mówi się, że starzy ludzie, idąc do lekarza, zaspokajają inne, pozamedyczne potrzeby lub wyolbrzymiają swoje zdrowotne dolegliwości. Według przeciwstawnego poglądu staruszkowie korzystają z przypisanych im praw, a ograniczenie ich (lub obwinianie za rzekome nadużycia) jest wyrazem drzemiącego w polskim społeczeństwie ageizmu.
Moim zdaniem prawda jest pośrodku. Owszem, zdarzają się przypadki dyskryminacji ze względu na wiek w służbie zdrowia, a także sytuacje, w których lekarze świadomie podejmują decyzję o nieleczeniu starszych osób ze względu na określone kryteria medyczne (wskazuje na to bioetyk Jan Hartman). Z drugiej strony niektóry osoby rzeczywiście przychodzą w celu zaspokojenia swoich pozamedycznych (choć niekoniecznie pozazdrowotnych) potrzeb. Pytanie brzmi jednak: o czym to świadczy? Zjawiska tego nie trzeba tłumaczyć nadużywaniem uprawnień czy wręcz pasożytowaniem na wspólnym mieniu. Według mnie dowodzi to, jak powszechne jest poczucie marginalizacji w starszym pokoleniu. Skoro starsi ludzie godzą się na ślęczenie w kolejkach do lekarza, to jest to dowód, jak głęboko patologiczny jest nasz system społeczny. W zdrowym społeczeństwie potrzeba uczestnictwa powinna być zaspokajana zupełnie gdzie indziej. Mam tu na myśli zarówno instytucje adresowane bezpośrednio do osób starszych, na przykład kluby seniora, jak i instytucje uniwersalne, skierowane do różnych grup społecznych i wiekowych – domy kultury czy publiczne biblioteki. Ich liczba w ostatnich dwóch dekadach uległa znacznemu zmniejszeniu, zwłaszcza na prowincji. Tracą na tym całe społeczności, a szczególnie ich najstarsi członkowie.
Do tego mają oni na razie bardzo ograniczone możliwości uczestnictwa w życiu społecznym w ramach tzw. e-integracji. Z internetu korzysta 22% osób w wieku 50+ (znacznie poniżej unijnej średniej), choć dostęp do niego ma 40% osób w tej kategorii wiekowej (pamiętajmy jednak, że grupa 50+ jest bardzo rozległa i gdybyśmy wzięli pod uwagę kategorię 65+, wskaźniki te byłyby jeszcze bardziej mizerne) [1]. Widzimy więc, że barierą jest nie tylko wiek, ale też tzw. czynniki miękkie. Z sieci korzystają zwykle osoby lepiej sytuowane, wykształcone, przy pomocy i zachęcie członków rodziny. Oznacza to, że ludzie, którym szczególnie grozi samotność (nie mieszkają z rodziną lub nie utrzymują z nią kontaktów), mają jednocześnie najmniejsze szanse, by ją przezwyciężyć dzięki e-integracji. Nic dziwnego, że część z nich szuka wszelkich sposobności, by wyjść do innych i poczuć się pełnoprawnymi uczestnikami życia społecznego. A miejscem, gdzie jest to możliwe, są właśnie szpitale i przychodnie. Nawet więc jeśli nie mówimy w tym przypadku o potrzebach stricte medycznych (choć często tak właśnie jest, zwłaszcza z uwagi na nie najlepszy stan zdrowia ludności), to z pewnością o potrzebach zdrowotnych w szerszym rozumieniu.
Międzynarodowe organizacje zdrowotne, z WHO na czele, już dawno odeszły od biomedycznego ujmowania zdrowia na rzecz jego szerokiej definicji, która wiąże zdrowie z dobrostanem fizycznym, psychicznym i społecznym. A tak pojęte zdrowie jest w przypadku większości polskich seniorów niewątpliwie zagrożone.
Ostatni bastion opieki
Rzecz nie dotyczy jednak tylko próby przezwyciężenia samotności i marginalizacji. Służba zdrowia jest także miejscem, gdzie ludzie, także niezamożni, mogą poczuć się podmiotami praw. Choć nie jest ona w Polsce w pełni systemem zaopatrzeniowym (istnieją kategorie ludzi, którym de facto ograniczono dostęp do świadczeń, jak duża część bezdomnych), w powszechnej opinii stanowi wciąż sferę uprawnień, z których korzystanie „nam się należy”. Wobec prywatyzacji wielu instytucji opieki, które w realnym socjalizmie (ale także w wielu krajach kapitalistycznych po wojnie) były elementem zabezpieczeń socjalnych, publiczna służba zdrowia staje się jedną z ostatnich pozostałości kulawego systemu welfare.
Problem w tym, że jeśli cały system welfare znajduje się w rozkładzie, służba zdrowia nie jest w stanie spełniać swoich funkcji, nawet gdyby sama w sobie działała racjonalnie i efektywnie – jest bowiem obciążona dodatkowymi, nadmiernymi kosztami społecznymi. Przykładem tego jest opieka długoterminowa nad osobami starszymi, które często, z braku odpowiednich instytucji i innych form wsparcia, są hospitalizowane. Nie zapominajmy też o innych kosztach demontażu systemu welfare w Polsce, chociażby zwiększonej zachorowalności dzieci z enklaw biedy czy chorobach będących wynikiem przeciążenia i stresu u pracowników na nadmiernie elastycznym i eksploatującym rynku pracy (mamy na przykład jeden z najwyższych wskaźników godzinowego wymiaru pracy w UE).
Inny ład społeczny pozwoliłby niektóre schorzenia znacznie ograniczyć. Dzięki temu służba zdrowia mogłaby więcej swoich zasobów przeznaczać na leczenie chorób, których źródła o wiele trudniej wyeliminować. Powyższe przykłady (a jest ich znacznie więcej) pokazują, że system zdrowotny w Polsce jest nadmiernie obciążony skutkami przyjęcia określonej wizji rozwoju, który prowadzi do degradacji zdrowia człowieka i tym samym generuje dodatkowy popyt na usługi zdrowotne. W tej sytuacji nawet gdyby wreszcie podjęto słuszne kroki i dofinansowano służbę zdrowia (udział w PKB publicznych nakładów na nią jest jednym z najniższych w UE) oraz zracjonalizowano zarządzanie i tak trudno byłoby zapewnić jej skuteczność. Jeśli chcemy, by system zdrowotny sprawnie funkcjonował, trzeba zidentyfikować bariery nie tylko w nim samym, ale także w szerszym otoczeniu społecznym.
Transformacja na plecach staruszki
Społeczne źródła niewydolności systemu zdrowotnego, choć są słabo obecne w publicznej debacie, można łatwo wskazać. Znacznie silniej z naszej świadomości został wyparty fakt, że to właśnie starsze osoby wzięły na siebie koszty przemian społeczno-gospodarczych. Przyjęło się myśleć o seniorach jako tych, którzy korzystają z pracy młodszych pokoleń i stają się przez to społecznym ciężarem. Tymczasem w wielu wymiarach życia aktywność osób starszych, a często nawet sama ich obecność, łagodzi skutki agresywnych przemian, jakie się dokonały w ostatnich dekadach. Obecni beneficjenci zabezpieczeń społecznych nie tylko więc zasłużyli sobie na nie swoją aktywnością we wcześniejszych fazach życia, ale nadal podtrzymują kluczowe instytucje społeczne.
Jak wynika z rządowego Raportu o kapitale intelektualnym Polski to właśnie w Polsce – spośród europejskich krajów – największy procent seniorów zajmuje się rodziną [2]. W wielu przypadkach bywa to korzystne i dla seniorów, i dla wnucząt, ale nie można ukryć, że skala tego zjawiska to częściowo skutek stopniowego wycofywania się (ostatnio na szczęście wstrzymanego) państwa z polityki rodzinnej i opieki nad małym dzieckiem. Są jednak bardziej drastyczne przykłady łagodzenia najpoważniejszych problemów społecznych poprzez sięgnięcie do kieszeni najstarszych i często niezamożnych obywateli. Badacze łódzkich enklaw biedy pokazują, że z powodu masowego bezrobocia i pauperyzacji ludności emerytury i renty są tu często jedynym stałym źródłem dochodu, który choć w minimalnym stopniu zabezpiecza byt całych rodzin. Stan ten może jeszcze się pogorszyć: „babciami” stają się obecnie kobiety, które „w latach 90.doświadczyły długotrwałego bezrobocia. Nie mają one «normalnych» emerytur, ponieważ nie mają «wypracowanych lat«. Raz wypchnięte z pracy w latach 90. nie mogły z reguły na oficjalny rynek pracy powrócić” [3].
Widzimy więc, że sytuacja osób starszych w Polsce może być jeszcze trudniejsza, a skłonność do obciążania ich różnymi dysfunkcjami systemu zdrowotnego – wzrosnąć. Tym bardziej potrzebna jest pogłębiona refleksja nad tym, jak wyeliminować społeczne przyczyny zdrowotnej degradacji (ubóstwo, przepracowanie, poczucie niestabilności) i stworzyć bardziej przyjazną sferę inkluzji dla ludzi starszych niż szpitalny korytarz.
tekst ukazał się na stronie Krytyki Politycznej
(12.04.2011)
[1] D. Batorski, J. Zając (red.), Między alienacją a adaptacją. Polacy w wieku 50+wobec internetu, Raport Otwarcia Koalicji Cyfrowego Włączenia Generacji 50+ „Dojrz@łość w sieci”.
[2] Raport o kapitale intelektualnym Polski, Warszawa 2008.
[3] W. Warzywoda-Kruszyńska, K. Kruszyński, Dziedziczenie biedy i wykluczenia społecznego w perspektywie lokalnej polityki społecznej, Social Watch, 2010, s. 54.
Zewnętrzne źródła
Jednym ze sposobów na wyjaśnienie długich kolejek i problemów z zaspokajaniem potrzeb medycznych obywateli jest przekonanie, że publiczna służba zdrowia stwarza pokusę nadmiernego korzystania przez pacjentów z ich uprawnień – a zwłaszcza przez pewne grupy pacjentów. Symbolem tego myślenia jest „widmo staruszki”, która całe dnie spędza w szpitalnych kolejkach i tym samym utrudnia innym dostęp do świadczeń. Ostatnio motyw ten pojawił się w wywiadzie posłanki Joanny Muchy, która – w nieautoryzowanej wersji rozmowy – mówiła o staruszkach chodzących do lekarza „dla przyjemności”. Wywołało to powszechne oburzenie i zaledwie pojedyncze głosy refleksji nad problemem. Niezależnie od tego, jaka była intencja posłanki, opinia, którą jej przypisano, jest popularna, choć – zapewne ze względu na polityczną poprawność – rzadko explicite wyrażana w debacie publicznej.
Adam Ostolski spostrzegł, że istnieje skłonność do przerzucania odpowiedzialności za słabość polityki zdrowotnej na samych pacjentów, zamiast szukania systemowych, a nieraz także kulturowych (np. lekceważenie określonych potrzeb medycznych pewnych grup wiekowych czy płciowych) źródeł tych słabości. To ciekawy wniosek, moim zdaniem należałoby jednak pójść nieco dalej. Problem nie leży bowiem wyłącznie na linii służba zdrowia – pacjenci. W istocie zarówno publiczna służba zdrowia, jak i korzystające z niej staruszki dźwigają koszty społecznych „chorób”, które rodzą się gdzie indziej i gdzie indziej powinny być leczone.
Choroba marginalizacji
Rzekome nadużywanie dostępu do świadczeń tłumaczy się na kilka sposobów. Mówi się, że starzy ludzie, idąc do lekarza, zaspokajają inne, pozamedyczne potrzeby lub wyolbrzymiają swoje zdrowotne dolegliwości. Według przeciwstawnego poglądu staruszkowie korzystają z przypisanych im praw, a ograniczenie ich (lub obwinianie za rzekome nadużycia) jest wyrazem drzemiącego w polskim społeczeństwie ageizmu.
Moim zdaniem prawda jest pośrodku. Owszem, zdarzają się przypadki dyskryminacji ze względu na wiek w służbie zdrowia, a także sytuacje, w których lekarze świadomie podejmują decyzję o nieleczeniu starszych osób ze względu na określone kryteria medyczne (wskazuje na to bioetyk Jan Hartman). Z drugiej strony niektóry osoby rzeczywiście przychodzą w celu zaspokojenia swoich pozamedycznych (choć niekoniecznie pozazdrowotnych) potrzeb. Pytanie brzmi jednak: o czym to świadczy? Zjawiska tego nie trzeba tłumaczyć nadużywaniem uprawnień czy wręcz pasożytowaniem na wspólnym mieniu. Według mnie dowodzi to, jak powszechne jest poczucie marginalizacji w starszym pokoleniu. Skoro starsi ludzie godzą się na ślęczenie w kolejkach do lekarza, to jest to dowód, jak głęboko patologiczny jest nasz system społeczny. W zdrowym społeczeństwie potrzeba uczestnictwa powinna być zaspokajana zupełnie gdzie indziej. Mam tu na myśli zarówno instytucje adresowane bezpośrednio do osób starszych, na przykład kluby seniora, jak i instytucje uniwersalne, skierowane do różnych grup społecznych i wiekowych – domy kultury czy publiczne biblioteki. Ich liczba w ostatnich dwóch dekadach uległa znacznemu zmniejszeniu, zwłaszcza na prowincji. Tracą na tym całe społeczności, a szczególnie ich najstarsi członkowie.
Do tego mają oni na razie bardzo ograniczone możliwości uczestnictwa w życiu społecznym w ramach tzw. e-integracji. Z internetu korzysta 22% osób w wieku 50+ (znacznie poniżej unijnej średniej), choć dostęp do niego ma 40% osób w tej kategorii wiekowej (pamiętajmy jednak, że grupa 50+ jest bardzo rozległa i gdybyśmy wzięli pod uwagę kategorię 65+, wskaźniki te byłyby jeszcze bardziej mizerne) [1]. Widzimy więc, że barierą jest nie tylko wiek, ale też tzw. czynniki miękkie. Z sieci korzystają zwykle osoby lepiej sytuowane, wykształcone, przy pomocy i zachęcie członków rodziny. Oznacza to, że ludzie, którym szczególnie grozi samotność (nie mieszkają z rodziną lub nie utrzymują z nią kontaktów), mają jednocześnie najmniejsze szanse, by ją przezwyciężyć dzięki e-integracji. Nic dziwnego, że część z nich szuka wszelkich sposobności, by wyjść do innych i poczuć się pełnoprawnymi uczestnikami życia społecznego. A miejscem, gdzie jest to możliwe, są właśnie szpitale i przychodnie. Nawet więc jeśli nie mówimy w tym przypadku o potrzebach stricte medycznych (choć często tak właśnie jest, zwłaszcza z uwagi na nie najlepszy stan zdrowia ludności), to z pewnością o potrzebach zdrowotnych w szerszym rozumieniu.
Międzynarodowe organizacje zdrowotne, z WHO na czele, już dawno odeszły od biomedycznego ujmowania zdrowia na rzecz jego szerokiej definicji, która wiąże zdrowie z dobrostanem fizycznym, psychicznym i społecznym. A tak pojęte zdrowie jest w przypadku większości polskich seniorów niewątpliwie zagrożone.
Ostatni bastion opieki
Rzecz nie dotyczy jednak tylko próby przezwyciężenia samotności i marginalizacji. Służba zdrowia jest także miejscem, gdzie ludzie, także niezamożni, mogą poczuć się podmiotami praw. Choć nie jest ona w Polsce w pełni systemem zaopatrzeniowym (istnieją kategorie ludzi, którym de facto ograniczono dostęp do świadczeń, jak duża część bezdomnych), w powszechnej opinii stanowi wciąż sferę uprawnień, z których korzystanie „nam się należy”. Wobec prywatyzacji wielu instytucji opieki, które w realnym socjalizmie (ale także w wielu krajach kapitalistycznych po wojnie) były elementem zabezpieczeń socjalnych, publiczna służba zdrowia staje się jedną z ostatnich pozostałości kulawego systemu welfare.
Problem w tym, że jeśli cały system welfare znajduje się w rozkładzie, służba zdrowia nie jest w stanie spełniać swoich funkcji, nawet gdyby sama w sobie działała racjonalnie i efektywnie – jest bowiem obciążona dodatkowymi, nadmiernymi kosztami społecznymi. Przykładem tego jest opieka długoterminowa nad osobami starszymi, które często, z braku odpowiednich instytucji i innych form wsparcia, są hospitalizowane. Nie zapominajmy też o innych kosztach demontażu systemu welfare w Polsce, chociażby zwiększonej zachorowalności dzieci z enklaw biedy czy chorobach będących wynikiem przeciążenia i stresu u pracowników na nadmiernie elastycznym i eksploatującym rynku pracy (mamy na przykład jeden z najwyższych wskaźników godzinowego wymiaru pracy w UE).
Inny ład społeczny pozwoliłby niektóre schorzenia znacznie ograniczyć. Dzięki temu służba zdrowia mogłaby więcej swoich zasobów przeznaczać na leczenie chorób, których źródła o wiele trudniej wyeliminować. Powyższe przykłady (a jest ich znacznie więcej) pokazują, że system zdrowotny w Polsce jest nadmiernie obciążony skutkami przyjęcia określonej wizji rozwoju, który prowadzi do degradacji zdrowia człowieka i tym samym generuje dodatkowy popyt na usługi zdrowotne. W tej sytuacji nawet gdyby wreszcie podjęto słuszne kroki i dofinansowano służbę zdrowia (udział w PKB publicznych nakładów na nią jest jednym z najniższych w UE) oraz zracjonalizowano zarządzanie i tak trudno byłoby zapewnić jej skuteczność. Jeśli chcemy, by system zdrowotny sprawnie funkcjonował, trzeba zidentyfikować bariery nie tylko w nim samym, ale także w szerszym otoczeniu społecznym.
Transformacja na plecach staruszki
Społeczne źródła niewydolności systemu zdrowotnego, choć są słabo obecne w publicznej debacie, można łatwo wskazać. Znacznie silniej z naszej świadomości został wyparty fakt, że to właśnie starsze osoby wzięły na siebie koszty przemian społeczno-gospodarczych. Przyjęło się myśleć o seniorach jako tych, którzy korzystają z pracy młodszych pokoleń i stają się przez to społecznym ciężarem. Tymczasem w wielu wymiarach życia aktywność osób starszych, a często nawet sama ich obecność, łagodzi skutki agresywnych przemian, jakie się dokonały w ostatnich dekadach. Obecni beneficjenci zabezpieczeń społecznych nie tylko więc zasłużyli sobie na nie swoją aktywnością we wcześniejszych fazach życia, ale nadal podtrzymują kluczowe instytucje społeczne.
Jak wynika z rządowego Raportu o kapitale intelektualnym Polski to właśnie w Polsce – spośród europejskich krajów – największy procent seniorów zajmuje się rodziną [2]. W wielu przypadkach bywa to korzystne i dla seniorów, i dla wnucząt, ale nie można ukryć, że skala tego zjawiska to częściowo skutek stopniowego wycofywania się (ostatnio na szczęście wstrzymanego) państwa z polityki rodzinnej i opieki nad małym dzieckiem. Są jednak bardziej drastyczne przykłady łagodzenia najpoważniejszych problemów społecznych poprzez sięgnięcie do kieszeni najstarszych i często niezamożnych obywateli. Badacze łódzkich enklaw biedy pokazują, że z powodu masowego bezrobocia i pauperyzacji ludności emerytury i renty są tu często jedynym stałym źródłem dochodu, który choć w minimalnym stopniu zabezpiecza byt całych rodzin. Stan ten może jeszcze się pogorszyć: „babciami” stają się obecnie kobiety, które „w latach 90.doświadczyły długotrwałego bezrobocia. Nie mają one «normalnych» emerytur, ponieważ nie mają «wypracowanych lat«. Raz wypchnięte z pracy w latach 90. nie mogły z reguły na oficjalny rynek pracy powrócić” [3].
Widzimy więc, że sytuacja osób starszych w Polsce może być jeszcze trudniejsza, a skłonność do obciążania ich różnymi dysfunkcjami systemu zdrowotnego – wzrosnąć. Tym bardziej potrzebna jest pogłębiona refleksja nad tym, jak wyeliminować społeczne przyczyny zdrowotnej degradacji (ubóstwo, przepracowanie, poczucie niestabilności) i stworzyć bardziej przyjazną sferę inkluzji dla ludzi starszych niż szpitalny korytarz.
tekst ukazał się na stronie Krytyki Politycznej
(12.04.2011)
[1] D. Batorski, J. Zając (red.), Między alienacją a adaptacją. Polacy w wieku 50+wobec internetu, Raport Otwarcia Koalicji Cyfrowego Włączenia Generacji 50+ „Dojrz@łość w sieci”.
[2] Raport o kapitale intelektualnym Polski, Warszawa 2008.
[3] W. Warzywoda-Kruszyńska, K. Kruszyński, Dziedziczenie biedy i wykluczenia społecznego w perspektywie lokalnej polityki społecznej, Social Watch, 2010, s. 54.
