Z Tomaszem Taflińskim z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, członkiem Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego rozmawia Piotr Czarnyszewicz.

Czy ustalenie przez organ sądowy lub prokuratorski, że podejrzany/oskarżony - miał kiedykolwiek w życiu kontakt z psychiatrą, nawet przy okazji leczenia stanów depresyjnych - uzasadnia obligatoryjne badania.

Zgodnie z zasadą, że w prawie karnym każda sprawa powinna być rozpoznawana szczególnie starannie - każda "obligatoryjność" – może budzić uzasadnione wątpliwości. Warto przy tej okazji podkreślić, że z zgodnie z Ustawą o Ochronie Zdrowia Psychicznego wszystkie zaburzenia psychiczne, w przebiegu których nie obserwujemy objawów psychotycznych (np. omamy słuchowe, czy urojenia prześladowcze), nie mogą zostać zdefiniowane jako choroby psychiczne. Chorobą psychiczną może być na przykład schizofrenia, choć i w tym przypadku jedynie u pewnego odsetka chorych ma ona przebieg ciągły. U innych chorych obserwujemy nawroty rozdzielone okresami pełnego lub częściowego zdrowia psychicznego wymagającymi podtrzymania za pomocą leków. Jeśli na podstawie dokumentacji medycznej prokurator uznał, że u pacjenta stwierdzono chorobę psychiczną w rozumieniu Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego, wtedy obligatoryjność może być uzasadniona. Nie wolno jednak tracić z pola widzenia faktu, że drastyczne środki procesowe – w postaci na przykład obserwacji w zamkniętym zakładzie psychiatrycznym mogą zniweczyć efekt terapeutyczny uzyskany w trakcie leczenia lżejszych zaburzeń psychicznych czy nerwicowych. Dotyczy to zwłaszcza przestępstw zagrożonych niewielkimi karami. Dlatego przed podjęciem decyzji należy uświadomić sobie jakie ona może wywołać skutki dla osoby cechującej się wysoką podatnością na stres, a do tej grupy zaliczyć można osoby leczone z powodu depresji lub zaburzeń nerwicowych. Konsekwencje obligatoryjnej obserwacji w zwykłym oddziale psychiatrycznym mogą w takich przypadkach okazać się bardziej drastyczne niż kara przewidziana za czyn zabroniony.

Czy widzi Pan zagrożenia dla praw obywatelskich wynikające z włączania psychiatrii do prawa karnego?

Oczywiście. Psychiatria jest taką dziedziną medycyny w której opierając się często na dość wątłych przesłankach – musimy podejmować decyzję dotyczące podstawowych praw człowieka, czyli prawa do wolności. Staramy się zawsze, by decyzja taka była uzasadniona medycznie i pozostawała w interesie osoby chorej, gdyż każdy człowiek ma również prawo do bycia zdrowym.

Co psychiatra może ustalić podczas zleconej przez prokuratora godzinnej rozmowy z pacjentem?

Na pewno ustalić można obecność upośledzenia umysłowego lub występowanie wyraźnych objawów chorób psychicznych w okresie zaostrzenia. Trudniej jest ustalić fakt uzależnienia od substancji psychoaktywnych (np. leków uspokajających czy nasennych), czy alkoholu. Chyba, że szkody wywołane działaniem tych substancji są już na tyle widoczne- że nie budzą wątpliwości. Prawdziwy problem może powstać, gdy badany symuluje (bo może ma w tym interes prawny) i udaje chorego, bądź też w sytuacji odwrotnej, gdy osoba chora stara się przedstawić się jako zdrowa. Stan ten nazywamy dyssymulacją.

Prokurator często zleca badanie, żądając od lekarza stwierdzenia czy podejrzany był poczytalny w okresie czynu. To chyba tak trochę jakby kazać orzec, czy pół roku temu pacjent miał grypę.

W przypadku grypy sprawa wydaje się nawet zupełnie prosta. Wystarczy dokładnie wypytać się badanego o określone objawy i dolegliwości. W psychiatrii wszystko zależy od właściwie przeprowadzonego wywiadu z badanym oraz osobami mającymi związek z daną sprawą. Ważny jest na przykład sposób opisywania danej sytuacji, co wymaga powiązania z innymi informacjami. Interesuje nas ogólny poziom inteligencji badanego, jego relacje społeczne, sprawność pamięci, jej selektywność, sfera emocjonalna. Istotne jest również zachowanie osoby badanej, czasem to właśnie ten element wychodzi na plan pierwszy, jeśli mamy do czynienia z osobą wypowiadającą się bardzo "oszczędnie". Poczytalność jest pojęciem nadal trudnym do jednoznacznej interpretacji. Przyjmuje się, że poczytalność jest pewnego rodzaju regułą, dlatego w toku postępowania nie ma obligatoryjnej konieczności jej dowodzenia. Dzieje się tak jedynie wtedy, gdy w związku z samym czynem lub zachowaniem sprawcy rodzą się wątpliwości dotyczące zdrowia psychicznego takiej osoby. Czyli, to co można stwierdzić, to w praktyce niepoczytalność lub jej brak, nie zaś poczytalność jako taką.

No właśnie. Może powstać problem taki oto, że lekarz nie będzie w stanie po jednorazowym badaniu sporządzić opinii. Wtedy Prokurator zawnioskuje o obserwację w zakładzie zamkniętym. W tej sprawie wypowiadał się już Trybunał Konstytucyjny (SK 50/06). Pomińmy więc aspekt prawny Co taka obserwacja może ujawnić medycznie?

Przede wszystkim należy sobie zdać sprawę, z faktu, że obserwacja w zakładzie zamkniętym stanowi de facto pozbawienie wolności, czyli znaczny stres. Każdy człowiek w sytuacji stresu o znacznym nasileniu może zareagować w taki sposób, który znacznie utrudnia ocenę jego "przeciętnego" poziomu funkcjonowania. Dlatego też obowiązkiem biegłych jest dołożenie wszelkich starań, by pierwsze badanie w warunkach ambulatoryjnych zakończyło się pomyślnie. Niestety, nie zawsze tak się dzieje. Zdarza się, że biegli oceniają stan psychiczny badanych na podstawie zbyt krótkiego badania przeprowadzanego niekiedy w nieodpowiednich warunkach. Dążymy bowiem do uzyskania jak najwyższej rzetelności oceny stanu psychicznego osoby znajdującej się w swoim własnym środowisku, a nie do określenia jej reakcji na stres, jakim dla większości ludzi jest zetknięcie się z realiami zwykłego oddziału psychiatrycznego. Na pewno też, jeśli już obserwację zarządzono, to powinna ona trwać tyle, ile jest to niezbędne dla sprawnego przeprowadzenia badań i testów psychologicznych. I nie chodzi tu tylko o trzymanie człowieka zamkniętego bez wyroku, ale o możliwość powstania ujemnych skutków dla jego zdrowia, wynikających z pozbawienia wolności. W literaturze przedmiotu spotkać można się z opisami przypadków występowania zaburzenia stresowego pourazowego u osób zmuszonych do przebywania w oddziale psychiatrycznym.

Czy każdy czyn zabroniony popełniony w okolicznościach budzących wątpliwości co do zdrowia psychicznego podejrzanego - istotnie może świadczyć o problemie psychiatrycznym?

Pytanie jest interesujące, lecz pełna na nie odpowiedź byłaby chyba zbyt obszerna. Najprościej odpowiedzieć można, że nie każdy, ale w tego rodzaju przypadkach zawsze należy podjąć analizę relacji pomiędzy stanem psychicznym sprawcy a popełnieniem danego czynu. Zadaniem psychiatry jest ocena niepoczytalności przez odkrycie biologicznego jej podłoża. W praktyce zmierzamy tu do odpowiedzi na pytanie o obecność chorób psychicznych, czyli stanów opisanych precyzyjnie od strony biologicznej. W tak zwanej metodzie psychologicznej oceny niepoczytalności zadaniem biegłych nie jest określenie biologicznej przyczyny działania, ale wpływu czynników biologicznych na sferę funkcjonowania psychicznego. Istotną rolę odgrywa tu diagnoza typu osobowości, gdyż w inny sposób zareagować może osoba o żywym temperamencie, a inaczej osoba o rysach flegmatycznych. Zachowanie typowe dla choleryka może być zinterpretowane jako chorobowe u osoby z natury spokojnej i opanowanej. Ważny jest tu również wpływ zdarzeń życiowych, takich jak śmierć osoby bliskiej, ciężka choroba czy utrata pracy. Podsumowując, dokonanie czynu zabronionego przez prawo w okolicznościach poddających w wątpliwość stan zdrowia psychicznego o niczym jeszcze nie przesądza, ale wymaga szczególnej dociekliwości badawczej.

Porozmawiajmy chwilę o depresji. W polu widzenia prokuratorów – jest to choroba psychiczna i koniec.

Jest wiele różnych rodzajów depresji. Ogólnie, mówimy tu zarówno o stosunkowo łagodnych reakcjach depresyjnych w przebiegu tak zwanych zaburzeń adaptacyjnych, jak i o ciężkich chorobach psychicznych przebiegających z nawrotami. Różna jest też dynamika rozwoju objawów – możemy mieć do czynienia tylko z jednym epizodem depresyjnym w życiu, lecz również z depresją, która ze zmiennym nasileniem trwa niemal przez całe życie, czyli tak zwaną dystymią. Zdarzają się też takie depresje, w przebiegu których występują objawy psychotyczne (czyli są to choroby psychiczne w rozumieniu Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego), lecz ich rozpowszechnienie w ciągu całego życia jest bardzo niskie i nie sięga 1%. Najczęściej epizod depresyjny bez objawów psychotycznych i nawet o nasileniu ciężkim nie powinien być traktowany jako choroba, lecz jako zaburzenie psychiczne. Pewne trudności prawne związane z oceną poczytalności mogą wiązać się z faktem leczenia depresji. Optymalna poprawa w trakcie przyjmowania leków przeciwdepresyjnych następuje najczęściej w ciągu 6-8 tygodni, lecz pełen cykl leczenia trwać powinien co najmniej kilka miesięcy. Czyli przez dłuższy okres pacjent przyjmuje leki przeciwdepresyjne w celach profilaktycznych, lecz nie ma już wyraźnych objawów depresyjnych. Tak więc sam fakt przyjmowania leków nie musi świadczyć o niepoczytalności. Z drugiej jednak strony wiemy, że w niektórych przypadkach leki przeciwdepresyjne mogą działać w sposób paradoksalny. Niekiedy nawet indukują one zmiany w obrazie klinicznym i ułatwiają wystąpienie objawów maniakalnych, jeśli mamy do czynienia z pacjentem z tak zwanym zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym. W zaburzeniu tym możemy mieć do czynienia z epizodami depresyjnymi, maniakalnymi i mieszanymi, ale w początkowym okresie najczęściej występują jedynie epizody depresyjne. Niekiedy pojawienie się objawów maniakalnych (nienaturalnie podwyższony nastrój i samoocena, podejmowanie pochopnych działań, wydawanie dużych sum bez uzasadnienia, utrata potrzeby snu itp.) w trakcie leczenia świadczy o konieczności zmiany rozpoznania. Może to być istotny problem sądowo-psychiatryczny, gdyż osoby w manii często podejmują czyny zabronione lub w inny sposób popadają w konflikty z prawem. Manii również mogą towarzyszyć objawy psychotyczne, na przykład urojenia wielkościowe, co jest wystarczającą przesłanką do uznania epizodów maniakalnych z objawami psychotycznymi za choroby psychiczne w rozumieniu Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego.

Co należy doprecyzować, żeby także w procesie karnym powiązanym z badaniami psychiatrycznymi uszanować zasadę medyczną "po pierwsze nie szkodzić"?

Moim zdaniem kluczową zasadą powinno być traktowanie osoby badanej z należnym jej szacunkiem, gdyż obcesowo przeprowadzona ocena stanu psychicznego może być odbierana jako odzierająca z godności i dewaluująca. Szczególnym przypadkiem są tu badania sądowo-psychiatryczne, ponieważ z jednej strony stykamy się z osobami nastawionymi niechętnie, a nawet wrogo do faktu badania, a z drugiej strony nie mamy często możliwości na nawiązanie dobrego kontaktu terapeutycznego. Wiele osób wymagających pomocy nie podejmuje leczenia psychiatrycznego z różnych przyczyn i dopiero kontakt z psychiatrą w ramach czynności prawnych pozwala im na uświadomienie sobie problemu i podjęcie skutecznego leczenia. Niestety, nieuzasadnione kierowanie pacjentów na obserwacje sądowo-psychiatryczne zakłócić może przebieg procesu diagnostycznego i wzmocnić opór przed podjęciem leczenia. Warto uświadomić sobie, że wielu ludzi z poważnymi nawet chorobami psychicznymi nigdy nie podejmuje kontaktu ze służbą zdrowia i pozostaje na marginesie życia, na przykład przebywając w ośrodkach dla osób bezdomnych. Osoby takie bywają sprawcami przestępstw, jak i ich ofiarami, a rzadko bywają kierowane na badania psychiatryczne, gdyż nikt nie wziął pod uwagę, że mogą one znajdować się na marginesie nie z powodu własnego wolnego wyboru, ale z konieczności związanej z chorobą psychiczną uniemożliwiającą reintegrację społeczną. Tak więc nie szkodzić, to pomagać tym, którzy tego potrzebują, a nie mają możliwości sięgnąć po taką pomoc, jak również unikać nieuzasadnionych stresów w przypadku osób nie wymagających kontaktu z psychiatrą czy psychologiem.