No więc Razem teraz faktycznie jest już osobno. Połowa parlamentarzystek wyszła z partii. Oświadczenie w tej sprawie opublikowała Magdalena...
Na początku lat 60. Portugalia była ostatnim z wielkich kolonialnych imperiów, które opierało się falom dekolonizacji, a jej imperium obejmowało...
W niedzielę 22 września odbyły się wybory do parlamentu (landtagu) w niemieckim kraju związkowym Brandenburgia. Są to trzecie wybory do landtagów w...
Adolfo Sánchez Vázquez o moralności i polityce
Jak się powiada Adolfo Sánchez Vázquez, hiszpański filozof zesłany po wojnie domowej do Meksyku,...
Adam Jaśkow: Skąd znowu ten Brecht
Piotr Sadzik: Odebranie prawicy monopolu na śmiech to kwestia życia i śmierci
Dorota Jagoda Michalska: Władysław Hasior - dekolonializm, nowoczesność, historia
Jacenty Dędek: Miasto na miarę człowieka
Tomasz S. Markiewka: Nierówności po polsku - liczby już znamy, teraz przemówmy do wyo
Paweł Jędral: Diuna jak Palestyna
Agnieszka Wiśniewska: Kos. Bohater z podręcznika, który został ziomkiem
Galopujący Major: "1670" - serial, który może odmienić polską telewizję
Niniejszy tekst ma charakter szkicowy, wstępny, nie pretenduje do całkowitego i wyczerpującego ujęcia problemu, wskazując jedynie najbardziej palące, ujawnione w toku ostatnich miesięcy problemy.
Istnieją zasadniczo trzy modelowe sposoby finansowania służby zdrowia: system ubezpieczeń dobrowolnych, system ubezpieczeń przymusowych i system finansowania budżetowego. System rynkowy, postulowany przez liberałów, jest systemem prostym, działającym wedle jasnej reguły tyle dostaniesz, za ile zapłacisz. Możliwość wyboru konkurencyjnych ofert ubezpieczeniowych jest jednak dość iluzoryczna, gdyż tak się dziwnie zdarza, że w tej przebogatej ofercie nie znajdziemy nigdy tanich, dobrych usług medycznych. Od strony pracowników systemu istnieje także prosta zależność, dotycząca wyceny ich pracy, prowadząca do mało odkrywczej konstatacji, że w społeczeństwie biednym i o dość niskiej świadomości ubezpieczeniowej, takim jak polskie, zarobki lekarzy i pielęgniarek nigdy nie będą radykalnie odbiegały od poziomu dochodów tego społeczeństwa, a jedynym sposobem wyróżnienia materialnego tej grupy być może centralny, państwowy pobór środków poprzez budżet lub składki. System rynkowy ogranicza w pewien sposób możliwość osiągania nadzwyczajnych zysków przez koncerny farmaceutyczne, gdyż każde wliczanie kosztów leków do wartości ubezpieczenia, zgodnie z zasadami sztuki aktuarialnej, odnosić się musi do ograniczonej bazy ubezpieczonych, co odpowiednio podraża koszty polis i zawęża docelową grupę pacjentów. Warto zauważyć, że proponowana przez OZZL Bukiela reforma jest wprawdzie rynkowa, ale dość swoiście, stara się chyłkiem omijać te trudności i nieprzypadkowo składa na barki państwa obowiązek sfinansowania dla każdego obywatela kwoty "bonu zdrowotnego", którym mają się pożywić lekarze. Nie jest to wcale dziwne, gdyż system rynkowy współcześnie nigdzie nie występuje w formie czystej, na współczesne państwo nałożone są liczne obowiązki, takie jak ratownictwo medyczne czy walka z epidemiami, z którymi rynek sobie nie radzi i nie chce radzić, pozostawiając to państwu. To, że czasem prywatyzuje się wykonanie tych zadań za budżetowe pieniądze, to już inna sprawa.
System ubezpieczeń przymusowych, na którym oparta jest obecna polska zreformowana służba zdrowia, oparty jest na iluzji powszechnego ubezpieczenia, którym pieniądz idzie za pacjentem, jak głosiło sztandarowe hasło reformy Maksymowicza. Otóż jest to oczywista nieprawda. Ponoszone przez pracowników, emerytów i rencistów składki nijak się mają do uprawnień i nie są biletem wstępu do systemu. Uprawnienia do korzystania z systemu mają także niepracujący małżonkowie, dzieci będące na utrzymaniu pracujących i niepracujących, rolnicy i ich rodziny, księża, zakonnice i zakonnicy oskładkowani są wedle jakiś magicznych, cudownie niskich norm, a za bezrobotnych niską składkę płaci PUP. Nie twierdzę, że trzeba to wszystko po prostu zmienić i oskładkować wszystkie dzieci i zakonnice, ale niewątpliwie należałoby tak zrobić, gdyby w rzeczy samej za każdym pacjentem miały iść jakieś pieniądze. Istniejący w Polsce "system" ochrony zdrowia jest parasystemem, gdyż za ponad połową jego uczestników nie idą żadne zauważalne pieniądze. Jeśli dodamy do tego fakt, że płace stanowią w polskim PKB znacząco niższy procent niż u naszych sąsiadów, a składka zdrowotna jest niższa, finansowa nędza systemu NFZ stanie się oczywista. System utrzymują w istocie pracujący poza rolnictwem, najczęściej nisko opłacani obywatele, beneficjentami są w zasadzie wszyscy. To się po prostu nie może sensownie zbilansować.
Słabość systemowych rozwiązań NFZ polega także na tym, że lekarze występują w sytuacji niewydolności i niezbilansowania systemu w podwójnej roli, jako pracownicy ZOZ-ów w systemie NFZ i prywatni przedsiębiorcy, konkurenci wobec ZOZ, oferujący swe usługi ("procedury medyczne") w praktyce prywatnej jednocześnie w systemie NFZ i poza nim, a łączny czas ich pracy nie jest, wbrew dyrektywom unijnym, w żaden sposób kontrolowany i ograniczany. Nieprzypadkowo Polska skutecznie oprotestowała przyjęcie unijnych regulacji czasu pracy lekarzy wskutek oporu Izb Lekarskich.
Nieracjonalność rozwiązań NFZ polega też na tym, że z punktu widzenia Funduszu, jak i obsługujących go podmiotów wszystkie dochody ze składek wpadają jednego kotła i dlatego wszystkie cele są dla siebie nawzajem konkurencyjne. Można wszak pieniądze wydawać na lekarstwa, sprzęt, płace, remonty, media lub na szkolenie rezydentów, wybory są dokonywane w skali jednego podmiotu i jednego roku, chaotycznie i niekonieczne racjonalnie. W tej sytuacji drobiazgiem jest już to, że kryteria i stawki zawierania kontraktów zmieniają się co roku. Wobec tego, że szpitale należą do powiatów, województw, ministerstwa, uczelni medycznych, struktur kościoła katolickiego i firm prywatnych - mamy do czynienia z około 700 politykami właścicielskimi najrozmaitszych podmiotów, które kierują się rozmaitymi kryteriami i nie ma żadnego racjonalnego mechanizmu, sposobu, w który coś można uzgodnić, np. dokonać planowej reorganizacji sieci szpitali, która jest nieracjonalna i przypadkowa ze znanych przyczyn historycznych i która wymaga reorganizacji, wskutek znaczącej dekapitalizacji bazy lokalowej oraz niespełnienia unijnych kryteriów przydatności. Sam nadzór właścicielski bywa często iluzoryczny, gdyż wobec dyrektora szpitala, niejednokrotnie znanego lekarza, występuje grupa anonimowych urzędników z powiatu, województwa czy gminy, głęboko świadomych swojej znikomości wobec lokalnego pana życia i śmierci. W normalnej sytuacji dyrektor szpitala wcale nie musi być lekarzem, kryteria działalności są jasno określone, warunki wykonalności znane, a dyrektor szpitala nie ma szans wykroczyć poza określone, przyjęte warunki.
Reforma służby zdrowia, zapoczątkowana przez rząd Buzka w pewien tylko sposób zmieniła układ sił wewnątrz służby zdrowia. Nie zmieniła dominacji korupcyjnego układu ordynatorsko-profesorskiego. Nie zmieniła też równie korupcyjnego dyktatu firm farmaceutycznych, czerpiących ogromne zyski z umieszczenia swych produktów na listach leków refundowanych i w znany sposób egzekwujące ich zapisywanie przez lekarzy. Nastąpiła zmiana, polegająca na wzmocnieniu roli i zamożności lekarzy pierwszego kontaktu, zwłaszcza niektórych, prowadzących prawdziwe przedsiębiorstwa usług lekarskich. Ich ekspozyturą stały się w znacznym stopniu zarówno Izby Lekarskie jak i OZZL, co jaskrawo uwidoczniło się w konfliktach w ubiegłym i obecnym roku.
Nastąpiła zmiana logiki systemu, system stał się paraubezpieczeniowy. Jednak poprzez likwidację Kas Chorych i zastąpienie ich NFZ zrecentralizowano system i chwilowo powstrzymano wpisaną weń tendencję do prywatyzacji. Żadna z ekip rządowych, od AWS, przez SLD po Pis, zapewne z powodu ryzyka politycznego, nie zdecydowała się na wprowadzenie domykającego system ogłoszenia koszyka świadczeń gwarantowanych i wyrzucenia reszty świadczeń, czyli "procedur medycznych" poza system, do części prywatnej, finansowanej przez ubezpieczenia kapitałowe. Obecny koszyk zdefiniowany jest minimalistycznie i negatywnie, wiemy, że nie możemy liczyć na finansowanie operacji plastycznych i na większość zabiegów stomatologicznych. Obserwacja efektów działania rynku stomatologicznego jest szczególnie interesująca i instruktywna z punktu widzenia perspektyw prywatyzacji całej polskiej służby zdrowia. Mamy wprawdzie znaczący postęp w ortodoncji młodzieży, ale wyraźnie ograniczony terytorialnie i klasowo, do wielkomiejskiej, zamożnej części tego pokolenia. Reszta krajowej populacji, mimo postępu technologii w stomatologii, fluoryzowania wody, mimo reklamowanych past i szczoteczek, nie skłania już do tak promiennego uśmiechu.
Konflikt przesunął się z funkcji regulacyjnych systemu na stronę podmiotową, wykonawczą. Prywatyzacja służby zdrowia i tak się dokonuje, choć chaotycznie. Coraz większa część szpitali (ponad 150) i przychodni jest sprywatyzowana, niedługo sprywatyzowany zostanie znany warszawski szpital Św. Zofii, rozwijają się prywatne firmy takie jak Falck, Medicover, Enel-Med, w poprzedniej kadencji sprywatyzowano uzdrowisko w Nałęczowie. Rządy Millera (SLD i PSL) oraz Belki (LiD-u) przygotował zresztą najpełniejszą koncepcję prywatyzacji polskich uzdrowisk, ale elektorat się zbiesił i ekipę odwołał. Jednak wzrost roli sektora prywatnego następuje zarówno w sferze podmiotowej - tworzenie nowych szpitali i prywatyzacja dotychczas publicznych, jak i zwiększenia finansowania tych podmiotów przez (głównie grupowe) ubezpieczenia prywatne i obsługę kontraktów z NFZ.
Zarówno w systemie rynkowym jak i NFZ rola i zdanie pacjentów są minimalizowane. W systemie rynkowym pacjent staje wobec ubezpieczeniowych, farmaceutycznych i leczniczych korporacji, które poprzez reklamę i wyspecjalizowane kancelarie bronią skutecznie swych interesów i tzw. wizerunku, czyli rynkowej wartości marki. W systemie NFZ znaczenie pacjentów jest żadne, nie ma żadnej instytucjonalnej drogi artykulacji ich interesów i poglądów. Zamiast autentycznej reprezentacji pojawiają się specjalistyczne stowarzyszenia pacjentów i rodzin, zainteresowanych wyłącznie leczeniem określonego typu schorzeń. Niektóre z nich są w istocie lobbystyczne i nieprzypadkowo ich siedziby zlokalizowane są w jakimś Sheratonie czy Mariottcie. Potrafią one wprawdzie zaopiekować się niewielu chorymi czy nauczyć jakiegoś wolontariusza robienia zastrzyków, ale w istocie stanową formę nacisku koncernów farmaceutycznych, w grze o losy służby zdrowia stojąc po ciemnej stronie mocy, pozorując aktywność "społeczeństwa obywatelskiego".
W epoce Kas Chorych teoretyczną reprezentacją pacjentów były ich Rady i Zarządy, wyłaniane przez władze Sejmików Wojewódzkich, ale nikt nie identyfikował ich z interesami pacjentów i one też tej identyfikacji konsekwentnie unikały, dążąc do przyjęcia roli konkurujących firm ubezpieczeniowych. Brak kontroli pacjentów całkiem niedawno zaowocował symptomatycznym przykładem rozrzutności i obłudy NFZ, który zaprosił kilka milionów kobiet na bezpłatne badania cytologiczne. Zgłosiło się ledwie kilkadziesiąt tysięcy i urzędnicy NFZ długo w telewizyjnych programach narzekali na głupotę ponoć tępych i zabobonnych kobiet, które nie chciały korzystać z urzędowego dobrodziejstwa. Zapomniano wspomnieć przy tym o braku jakiejkolwiek akcji propagandowej, a i tym drobiazgu, że w treści milionowych ulotkowych zaproszeń widniała też informacja, że kobiet, które badały się w ciągu ostatnich trzech lat zaproszenie to nie dotyczy!
Przegrana pozycja pacjentów - ofiar błędów lekarskich jest w tym kontekście oczywistością, którą dokumentują wieloletnie, heroiczne losy działań Stowarzyszenia Primum Non Nocere.
Obecny system stoi na straży korporacyjnych uprawnień lekarzy, którzy starają się umocnić w rolę Izb Lekarskich, jako jedynych instytucji kontrolujących dostęp do wykonywania zawodu. Nieprzypadkowo OZZL w opinii do projektu nowelizacji ustawy o zawodzie lekarza z 15 maja 2007 ni mniej ni więcej stwierdza "w art. 15 ust 3 Proponujemy skreślić ust. 3 i konsekwentnie skreślić wszystkie inne przepisy o LEP i LDEP" czyli o państwowych egzaminach zawodowych lekarzy i lekarzy dentystów. Spójnia interesów i działania OZZL i Izb Lekarskich ujawniła się podczas ostatniego protestu, gdy Łódzka Izba Lekarska zagroziła publikacją czarnych list lekarzy, którzy chcieliby wyłamać się spod dyktatu OZZL. Mamy tu do czynienia ze złamaniem zasad wolności związkowej, za niepodporządkowanie się decyzjom związku, do którego nie każdy lekarz musi należeć grozi sankcja organizacji korporacyjnej, do której każdy lekarz należeć musi. Sankcją taką może być wszystko, także zakaz wykonywania zawodu.
Postulowany budżetowy system finansowania służby zdrowia nie jest z założenia lekiem na całe zło. Planowanie pozwala określić w takim systemie, na podstawie wszechstronnej (o ile to możliwe) analizy, krajowe potrzeby, konieczne nakłady, postulowany poziom zatrudnienia i płac, inwestycji odtworzeniowych i rozwojowych, szkolenia i badań. Mamy wszyscy w pamięci system budżetowy w systemie biurokratycznym, gdzie nakłady na służbę zdrowia były, tak jak wszystko, wynikiem arbitralnych, niekontrolowanych decyzji samowładnych władz, gdzie były kliniki rządowe i szpitale dla plebsu. Żeby system budżetowy działał w interesie większości społeczeństwa, niż zaś dowolnej elity, musi być poddany demokratycznej kontroli, która mogłaby w demokratycznej debacie wyłaniać pożądane kryteria określające system. Oznacza to jednocześnie konieczność wyposażenia w ogromne kompetencje zespołu określającego warunki kontraktacji i rozliczania poszczególnych procedur medycznych, jak też poddanie tego zespołu stałej, czujnej uwadze i kontroli środowisk lokalnych, pacjentów, związków zawodowych i formacji politycznych. System budżetowego finansowania służby zdrowia pozwala, poprzez ogarnięcie całości, uniknąć rozrzutnego nadymania kosztów właściwego dla systemu rynkowego, pozwala zaoszczędzić na budowie zbędnej, nibyubezpieczeniowej struktury, właściwej systemowi ubezpieczeń przymusowych. Jednak ten system wymaga kompetentnej, stałej kontroli, debaty, jawności funkcji i interesów uczestników systemu. System ten, z punktu widzenia lewicy posiada jednak jedyną, wyjątkowo cenną cechę - stwarza przesłanki do kontrolowanie tego jednego z kluczowych elementów systemu reprodukcji społecznej według kryteriów, które są (lub powiedzmy sobie skromniej - winny być) dla lewicy, dla jej obiektywnych klasowych interesów najważniejsze - leczenia pacjentów ze względu na stan ich zdrowia, nie ze względu na stan ich konta. Oznacza to radykalną poprawę pozycji w systemie dla większości pacjentów, tej większości, która wywodzi się z klas wyzyskiwanych.
Efektywność i sens systemu budżetowego może być zniweczona w epoce globalizacji przez dyktat światowych koncernów farmaceutycznych. Tu walka jest nieubłagana - w Polsce cofnęliśmy się niewiarygodnie daleko, co do wartości jesteśmy 5 konsumentem leków w Europie, co oznacza, że jako społeczeństwo płacimy i dopłacamy do leków niewiarygodnie dużo, a z tak gustownego tortu nikt z beneficjentów nie zamierza rezygnować. Ochrona patentowa jest u nas nadzwyczaj długa, struktura własnościowa, poprzez sprzedaż naszych Polf - niekorzystna, możliwości produkcji generyków - ograniczone. Trzeba podjąć wysiłek własnej produkcji tanich leków, gdyż w innym wypadku żaden budżet nie wytrzyma kosztów dopłat.
Mamy jeszcze w pamięci zachowanie niepryncypialne zachowanie się kilku formacji lewicy w czasie protestów lekarzy i pielęgniarek, zarówno w tym, jak i poprzednim roku. Jest to, przede wszystkim, wynikiem radykalnego regresu świadomości politycznej, przejścia z form klasowej świadomości politycznej lewicy czy nawet świadomości związkowej na poziom świadomości potocznej, kreowanej przez burżuazyjne media, podręczniki i mieszczące się w tych ramach ambicje. Nie jest przy tym najważniejsze to, że organizacje te nie prowadziły żadnej zauważalnej radykalnie lewicowej działalności politycznej, ograniczając się do wolontariatu na rzecz kierownictwa protestu i w istocie przegrały, tam na miejscu i w przekazie medialnym z formacjami takimi jak SdPl czy SLD i osobistościami typu Henryki Bochniarz czy Jolanty Kwaśniewskiej. Dla mnie nie jest rażące to, że bardziej widoczne było logo partii Borowskiego - zapracowali, to mają. Ważniejsze jest to, że na płocie w Alejach wisiały transparenty jakże dbających o swoje logo firm, takich jak Enel-Med, Falck czy Medicover i w nikim z protestujących nie budziło to żywszej refleksji. Transparenty organizacji lewicowych były w tym kontekście albo bez znaczenia, albo bez sensu.
Wiele napisano (głównie na lewicowych portalach internetowych) o wtórnej, w stosunku do protestu lekarzy roli protestu pielęgniarek, o tym, że był to protest programowo podporządkowany, że pielęgniarki nie były w stanie wypowiedzieć się w jakimkolwiek momencie w sposób jasny przeciwko postulowanej przez OZZL perspektywie prywatyzacji. Wszystko to racja, nie będę tu polemizować ze śmiesznością argumentacji typu "popieramy protest płacowy lekarzy i pielęgniarek, reszta nas nie obchodzi" czy bawić czytelników analizą tekstów z "Kuriera Białego Miasteczka". Jest jednak jeszcze coś, o czym muszę powiedzieć. Dla mojego pokolenia strajk to nie tylko protest, przetarg, licytacja interesów czy "partykularny konflikt przemysłowy". To także i przede wszystkim wolność. Pisał o tym Wojciech Błasiak:
"Strajk w swojej zjawiskowej formie to <
Proces samoorganizacji, po zawieszeniu organizacji narzuconej i zewnętrznej, wywołuje proces samopodmiotowania. Wymusza bowiem wypracowanie zdolności do samodzielnego rozpoznawania swych interesów, ich artykulacji i organizowania warunków ich realizacji. Zbiorowe samopodmiotowanie uczestników strajków określa wytwarzanie odmiennego od dotychczasowego charakteru stosunków społecznych.
Obrazowo przedstawił to jeden ze strajkujących górników stwierdzając, że największą zasługą strajków sierpniowo-wrześniowych w kopalniach ROW-u było to, iż po ich zakończeniu górnicy zaczęli odnosić się do siebie <
Jesteśmy w sytuacji dramatycznej. Mamy już bogate doświadczenia korzystania z przedsiębiorstw prywatnego lecznictwa. Opieka zdrowotna ograniczona jest tam mimo opłat do niezbędnego minimum i niczym dziwnym nie jest opieka pooperacyjna ograniczona do dyżurnej pielęgniarki na oddziale i lekarza gdzieś w mieście, ponoć w nocy dyspozycyjnego pod telefonem! Po tegorocznym strajku lekarzy doświadczyliśmy także bezwzględności, z jaką lekarze potrafią walczyć o swoje prawa kosztem interesu pacjentów. Podobno było świetnie, podobno musimy wierzyć, że nikt nie umarł w wyniku strajków i ewakuacji szpitali. Warto wreszcie zauważyć, że "ewakuacja szpitala" to kategoria wzięta z terminologii działań wojennych! Któż jednak policzy cierpienie i zagrożenia zdrowia pacjentów z powodu odkładania zaplanowanych - czyli koniecznych - operacji. Zadowolony z siebie Bukiel czy Radziwiłł nie musi ich ani dostrzegać ani przepraszać. Nie widać w statystykach tego czekającego na szpitalnym łóżku pacjenta, któremu nieoperowana przepuklina brzuszna przesunęła się do worka mosznowego. Jest rzeczą oczywistą, że po tegorocznych strajkach żaden z lekarzy nie ma prawa pod żadnym pozorem używać słowa etyka i pouczać kogokolwiek o moralności.
