Rafał Bakalarczyk - Minister na minie. Dobrej minie do złej gry Tuska

Głosowanie nad wotum nieufności wobec ministra zdrowia zostało przyćmione sprawą dyskusji na temat związków partnerskich, premiami dla prezydium Sejmu i roszadami na stanowisku wicemarszałka. To bez wątpienia ważne kwestie, ale warto jednak wrócić do debaty nad bilansem prowadzonej w ostatnich latach polityki zdrowotnej, która też odnosi się do spraw ogółu. Abstrahując nawet od oceny obecnego ministra, sposób obronienia go przez koalicję rządzącą wydaje się być – podobnie jak nominacja Bartosza Arłukowicza – przejawem dość niepokojącej, szerszej tendencji: bezpardonowego podporządkowania sferze politics (czyli walki o zdobycie i utrzymanie władzy) sfery policy (rządzenia państwem i rozwiązywania problemów ważnych dla wspólnoty). O odrzuceniu wotum zadecydowała nie siła argumentów, a siła głosów w parlamencie. Kiedy mechanizm parlamentarny nie pozwala na weryfikację niefortunnych decyzji personalnych i programowych, warto by opinia publiczna jednak podtrzymywała debatę na temat spraw zasadniczych.

Polityczny spadkobierca Kuronia?

Kiedyś kolega z grupy doradców Boniego wspominał mi, że w biurze obecnego ministra zdrowia leży na półce zbiór pism Jacka Kuronia. Czy faktycznie Arłukowicz rozumnie i autentycznie (a także krytycznie) przyswoił sobie tę spuściznę, czy też tylko medialnie chciał się uwiarygodnić jako jego duchowy spadkobierca? Nie wiem. Ale wydaje mi się, że w jednym jest podobny do swego „idola” - znalazł się na strategicznym i niezwykle odpowiedzialnym stanowisku polityki publicznej, do którego chyba jednak nie był najlepiej przygotowany, ani nie dość silny politycznie by z tej pozycji zmienić to, co dzieje się w obszarze, który mu podlega.

Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej jak i Zdrowia to resorty bardzo ważne (choć niestety w politycznej agendzie ani przy podziale władzy po 1989 r. często nie traktowano ich priorytetowo), bowiem zajmują się bezpośrednio kwestiami odnoszącymi się do dobrostanu obywateli, a zwłaszcza sytuacjami gdy ten dobrostan jest z przyczyn biologicznych lub społecznych ograniczony bądź zagrożony. To w tych systemach szczególnie dużo mieści się ludzkich dramatów, gniewu a także potrzeb, które często nie dają się w zadowalającym stopniu zaspokoić. Nawet po publicznej interwencji. Dlatego objęcie kierownictwa nad tymi resortami to nie lada wyzwanie i odpowiedzialność.

Braki w przygotowaniu i wizji Kuronia można częściowo tłumaczyć bardzo trudnymi okolicznościami. Po pierwsze całe elity solidarnościowe wchodziły w nowy, nieznany sobie kontekst. Po drugie, miały ograniczone możliwości przygotowania się do rządzenia. I dlatego, że dostęp do wiedzy na temat tego jak naprawdę zarządza się polityką publiczną w systemie kapitalistycznym był przez dekady poprzedzające przemiany ustrojowe dość ograniczony, i dlatego, że liderzy opozycji znajdowali się w okresie realsocjalizmu poza instytucjami polityki publicznej, przez co nie mogli uczyć się w praktyce jak te mechanizmy funkcjonują. Po trzecie, przyjęcie szokowego wariantu transformacji a następnie rozwoju, oznaczało erupcję problemów społecznych, jak choćby lawinowo rosnące bezrobocie, czy nagła pauperyzacja ogromnych grup ludzi. Trudno było to wszystko tamować resortowi pracy i polityki społecznej (którego pozycja przetargowa, podobnie jak to jest i dziś, nie była za wysoka względem ministerstwa finansów – zwłaszcza gdy na jego czele stał wówczas w dodatku ktoś taki jak Leszek Balcerowicz). Kuroń miał prawo nie być w pełni przygotowany na tę lawinę, a jak można sądzić nie chciał zrzekać się odpowiedzialności za sprawy o które przez całe życie walczył.

Nominacja w okolicznościach niełagodzących

Czynniki te po części tłumaczące ówczesne porażki Kuronia, w o wiele mniejszym stopniu można odnieść do tego, co dokonuje się za sprawą wyboru i działań kierownictwa resortu zdrowia (a także pozostałych) obecnie. Nie znajdujemy się już w momencie zmiany systemowej. Poszczególni politycy mieli sporo czasu by oswoić się z meandrami prowadzenia polityki, jak i realiami zarządzania instytucjami w warunkach kapitalistycznych. Istnieją dostęp do specjalistycznej wiedzy rodzimej i zagranicznej, a także większe możliwości uczenia się na cudzych doświadczeniach i śledzenia na bieżąco tendencji w innych krajach. Nie oznacza to bynajmniej, że kierowanie resortem zdrowia stało się rzeczą prostą, co można realizować na podstawie jakiejkolwiek gotowej instrukcji. Polityczność zawsze zawiera dużą dozę niepewności i arbitralności w rozstrzyganiu ważkich dylematów. Dziś w dobie kurczenia się zasobów w relacji do wzrostu kosztów związanych ze starzeniem się społeczeństwa a

także w związku z postępem medycyny i zmianą oczekiwań, przed polityką zdrowotną stoją dylematy nie mniejsze niż kiedykolwiek dotąd. Rzecz jednak w tym, że ciężar polityczności powinien być w tych okolicznościach w rękach podmiotów, które mają szanse ów ciężar unieść. Jakakolwiek nominacja nie daje pełnej gwarancji, ale można zwiększyć prawdopodobieństwo – delegując na odcinek zdrowotny osoby bądź to z doświadczeniem na tym polu bądź z przemyślaną (i choćby częściowo przetestowaną na gruncie innych systemów) strategią reform, bądź szczególnymi kwalifikacjami w tej dziedzinie. Najlepiej by każdy z tych warunków był spełniony przy obsadzaniu stanowiska szefa resortu.

Tymczasem w przypadku Arłukowicza właściwie nie był w pełni spełniony żaden z warunków. Nie pracował dotąd ani w tym ani innym ministerstwie co pozwoliłoby mu poznać wewnętrzną logikę jego działania a także to na ile jest ona nieautonomiczna względem tego co dzieje się w innych segmentach. Nie zajmował się zarządzaniem placówkami opieki zdrowotnej. I choć wiadomo, że rachunek ekonomiczny na poziomie zarządzania placówką, a rachunek makroekonomiczny, którym winna kierować się polityka państwa, dokonują się według nieco odmiennych zasad, jednak doświadczenie zetknięcia się z ekonomią zdrowia w praktyce mogłoby być tu cenne. Poziom makro i mikro pozostają w tym wypadku powiązane. To że na czele resortu staje człowiek bez bagażu doświadczeń czy to politycznych, czy też związanych z zarządzaniem ekonomią zdrowia, dałoby się zrozumieć, gdyby do władzy dochodziła formacja nowa, zaczynająca swą przygodę z rządzeniem państwem, ale tu mamy do czynienia z partią władzy, będącą u steru już drugą kadencję. Był czas żeby przygotować i wyłonić odpowiednie kadry, sformułować i skonkretyzować długofalowe wizje... W dodatku na nominacji Arłukowicza a następnie jego działaniach cieniem kładzie się nie tylko niezdolność do skutecznego i trwałego „gaszenia pożarów” (jak w związku z ustawą refundacyjną, która koniec końców uderza po kieszeniach niemałą część pacjentów), ale także od początku brak czytelnej dla opinii publicznej koncepcji tego jak ma rozwijać się polityka zdrowotna pod jego kuratelą. Gdy dowiedzieliśmy się – trochę z zaskoczenia – o jego nominacji, nie bardzo było wiadomo czy i w jakim zakresie zerwie on z linią poprzedniczki, którą wcześniej jako poseł opozycji krytykował, czy też zapewni kontynuację przyjętej wówczas drogi.

Jednak kontynuacja?

W polskich realiach trudno jest wprawdzie śledzić pewną ciągłość, zważywszy że działania merytoryczne są z reguły chaotyczne, podejmowane ad hoc, pod wpływem fluktuacji nastrojów i układu sił, jednak próbując zastanowić się nad relacją polityki Arłukowicza to tej prowadzonej przez jego poprzedniczkę, daje się zauważyć raczej zbieżny kurs w kierunku komercjalizacji. Świadczyć o tym mogą pomysły obecnego ministra, aby wprowadzić dodatkowe ubezpieczenie w publicznej służbie zdrowia, czy równoległego i konkurencyjnego do NFZ płatnika świadczeń zdrowotnych. Choć pomysły te – co zresztą symptomatyczne dla obecnego ministra – pozostają głównie pomysłami, jednak czegoś się z nich dowiadujemy o podejściu władzy.

Osobiście uważam, że samo poddawanie pod dyskusję pomysłów wprowadzających pewne mechanizmy rynkowe w zarządzaniu służbą zdrowia nie dyskwalifikuje danego aktora publicznej debaty z prospołecznego punktu widzenia (nie tak dawno nawet Ryszard Bugaj w jednym felietonów przekonywał, że przydałoby się „wstrzyknięcie trochę rynku w służby zdrowia”[1] i tłumaczył, co przez to rozumie). Pod warunkiem jednak, że przekonująco potrafi on – a przynajmniej próbuje – pokazać, że te nowe mechanizmy per saldo nie spowodują wykluczenia z dostępu do opieki zdrowotnej, tak w aspekcie podmiotowym, jak i przedmiotowym. Zwłaszcza dla grup które silnie są uzależnione od kondycji publicznej służby zdrowia jako, że nie stać ich na korzystanie z prywatnej. Gdy toczy się taka debata – w której tle może zniknąć kwestia dostępu i jakości - na temat lepszego funkcjonowania systemu, jest to dobry znak i asumpt do oddzielenia – po procesie szerokiej deliberacji – rozwiązań jawnie niebezpiecznych od tych, którym, choćby w okrojonej wersji, warto dać szansę. Tymczasem ministerstwu nie udało się zainicjować takiej debaty ani konsekwentnie bronić swoich pomysłów z jednoczesną gotowością do odstąpienia od nich pod wpływem słusznej krytyki. Akurat w przypadku wspomnianych pomysłów komercjalizacyjnych wskazywane są dość silne przesłanki tego, że mogłyby by one zwiększać segregację w dostępie do opieki zdrowotnej i jeszcze bardziej podmywać jej publiczny charakter.

Brak czytelnej wizji i jej realizacji

Ponadto – pewne nawet kontrowersyjne recepty nabierają innego wydźwięku, gdy towarzyszy im równolegle szereg innych pomysłów, które w sposób wyraźny prowadzą do celu, jakim jest poszerzenie dostępu do opieki i jej jakości. A w tym wypadku nie bardzo mamy tego symptomy. Brakuje też wizji (a tym bardziej jej implementacji) mierzenia się z nadchodzącymi wyzwaniami, takimi jak postępujące starzenie się społeczeństwa i przewidywany gwałtowny wzrost udziału osób sędziwych w populacji. Oczywiście jest to wyzwanie zdecydowanie ponad-resortowe, ale sektor zdrowotny obok systemu emerytalnego odczuje je najbardziej bezpośrednio. Tymczasem ministerstwo nie przedstawiło żadnego całościowego, wieloletniego planu zaadresowania tego problemu, a w ciągu minionych lat rządów Platformy, nawet nie wcielono w życie pierwszych, koniecznych w tej materii kroków, takich jak przyjęcie standardów opieki geriatrycznej czy zmodyfikowanie poziomu wyceny takiej opieki. W rezultacie polski system zdrowotny jest nieprzygotowany do efektywnego (także ekonomicznie) podejścia do rosnącej rzeszy wiekowych pacjentów, o profilaktyce zdrowia i starości nie wspominając.

Również sytuacja najmłodszych – choć minister ma specjalizację z pediatrii – nie wygląda różowo. Tu też zabrakło działań systemowych. Wykrycie dopiero co przez ministerialnych kontrolerów nieprawidłowości w zarządzaniu Centrum Zdrowia Dziecka (co też pozwoliło Arłukowiczowi przedstawić problem tej placówki jako mający źródła na niższych poziomach zarządzania, nie powinno jednak zamykać to dyskusji nad systemowymi, a konkretnie finansowymi, problemami związanymi z trudną sytuacją opieki pediatrycznej w Polsce). Przypomnijmy, że większość istniejących placówek specjalistycznego leczenia dzieci boryka się z ogromnym zadłużeniem (nie tylko CZD), więc warto potraktować sprawę poważniej. Opieka pediatryczna nad dzieckiem pociąga za sobą dodatkowe około medyczne, opiekuńcze koszty, które powinny znaleźć odzwierciedlenie w odpowiedniej, zwiększonej wycenie stawek za tego typu świadczenia. Akurat to minister jako z wykształcenia lekarz-pediatra powinien dobrze rozumieć. Także powracające co roku wraz z WOŚP przypomnienie, że brakuje sprzętu na leczenie dzieci zdaje się świadczyć o tym, ze coś w szwankuje w systemie otoczenia – zgodnie z ust.3 art. 68 Konstytucji RP: szczególną opieką zdrowotną m.in. dzieci.

Polityka dzielenia środków, a nie tylko techniczny sposób administrowania

Konsekwentne unikanie podjęcia publicznie tematu niedoboru środków i ich być może nie najlepszej alokacji jest wyraźnym rysem działalności obecnego ministra i hamulcem szerzej zakrojonych reform na tym polu. Symptomatyczna była jego wypowiedź podczas ostatniego głosowania nad wotum nieufności wobec niego, podczas którego na wytykanie przez opozycję wydłużenia się kolejek w ostatnich latach odparł, iż sposobem na rozwiązanie tego jest lepsze kształcenie kadr medycznych i system elektroniczny, który mógłby usprawnić zarządzanie. To wątpliwa diagnoza pokazująca, że władza widzi problem jako techniczno-organizacyjny a nie związany na przykład z zakresem dostępnych świadczeń i zasadami ich dystrybucji. Jeśli minister faktycznie w swoich poczynaniach planuje w dalszym ciągu bazować na owej konstatacji, czeka nas szereg niesięgających do korzeni rozwiązań, w najlepszym razie pozornych, a niekiedy wręcz przeciw-skutecznych. Jak dotąd pokaz tego mieliśmy przy okazji powołania systemu EWUŚ, co ministerstwo poczytuje sobie za jeden z głównych sukcesów. Tyle że ów sukces jest wątpliwy. Choć być może faktycznie uporządkowuje i udrażnia nieco krążenie informacji w systemie, jednocześnie pochłania duże koszty i to – co ważniejsze – w celu selekcji dostępu ubezpieczonych względem tych którzy ubezpieczeni nie są. Koszty obsługi systemu weryfikacji prawdopodobnie przeważają nad kosztami, jakie przyniosłoby objęcie podstawową opieką zdrowotną tych, którym to nie przysługuje. Jedną z takich grup są osoby bezdomne o których dramatycznej sytuacji zdrowotnej piszą w najnowszym numerze „Nowego Obywatela” praktycy: Julia Wygnańska i Adrianna Porowska[2]. Jest to zresztą widoczna także na innych odcinkach cecha współczesnego ładu społecznego w Polsce, polegająca na obudowaniu różnych uprawnień socjalnych i publicznych szeregiem progów selekcyjnych i stosowanych w tym celu kosztownych procedur.

Pochłaniają one istotne zasoby finansowe, kadrowe i czasowe, które znacznie lepiej można byłoby spożytkować na kompleksowe wsparcie dla potrzebujących. Bartosz Arłukowicz przejmując tekę ministra mógł budzić nadzieję, że w podlegającej mu domenie zaadresuje, a przynajmniej postawi problem ograniczonego i nierównego dostępu do opieki zdrowotnej dla różnych kategorii grup dziś defaworyzowanych. Do takiej misji predestynowało go zarówno to, że uchodził za lewe skrzydło obecnej ekipy rządzącej, jak i fakt, że na fotel ministra przeskoczył z wcześniej sprawowanej funkcji pełnomocnika rządu do spraw wykluczonych (nota bene sądzę, że na tamtym stanowisku, które okazało się niestety efemerydą, pewnie miał by szanse lepiej się odnaleźć i pewniej iść ścieżką inspirowaną postacią Jacka Kuronia). Brak odniesienia do problemu nierówności i wykluczenia zdrowotnego, a także realne lub planowane działania mogące je pogłębiać, to chyba główne źródło rozczarowania pełnieniem przezeń ministerialnej teki.

Kto naprawdę kreuje politykę zdrowotną?

Oczywiście wiele rozbija się o pieniądze, a tymi w dużej mierze zarządza NFZ będący w praktyce jednym z głównych kreatorów polityki zdrowotnej. Problem jest więc raczej strukturalny. Kto inny ma władzę jeśli chodzi o alokację zasobów, a kto inny ponosi główną polityczną odpowiedzialność. Ponadto nie tylko w kwestii wydatków Funduszu Zdrowia, ale i jeszcze bardziej jego przychodów, minister nie ma wiele do powiedzenia. Przychody Funduszu zależą bowiem od wpływów ze składek, a te od koniunktury gospodarczej i charakteru stosunków pracy (udziału umów o pracę, struktury wynagrodzeń itd.), a więc czynników współkształtowanych na innych frontach polityki publicznej. Z kolei wielkość zasobów finansowych polityki zdrowotnej, znajdujących się w budżecie, a poza NFZ, jest uzależniona od decyzji ministra finansów, zaś ten jak wiemy, na sferę społeczną nie daje zwykle pieniędzy lekką ręką.

Jednym z sukcesów Arłukowicza mogłaby być w tych okolicznościach umiejętność pozyskania i obrony funduszy na realizacja zadań zdrowotnych, także tych realizowanych wespół z innymi resortami (jak MPiPS czy MEN, a na przykład medycyna szkolna wciąż nie została przywrócona). Arłukowicz, o ile wiemy, nie chciał poddać pod dyskusję również kwestię utrzymania składki na obecnym poziomie (część ekspertów jak prof. Stanisława Golinowska uważa, że jest ona za niska[3]) ani rozszerzenia ich obowiązywania także o umowy o dzieło, co swego czasu zapowiadał premier, ale ostatecznie w tak zwanym drugim expose od tego odstąpił. Objęcie składką zdrowotną coraz większej liczby pracujących w oparciu o umowy o dzieło byłoby szansą na zwiększenie łącznych wpływów do funduszu zdrowia, jak i podniesienie poziomu zabezpieczenia zdrowotnego tych, którzy są z niego wyłączeni. Takie rozwiązanie proponowała strona związkowa (w postaci projektów przygotowanych przez NSZZ „Solidarność”), a także popierają je niektórzy eksperci jak wspomniana prof. Golinowska. Legitymujący się sercem po lewej stronie Arłukowicz mógłby stać się rzecznikiem tego kierunku w kręgach władzy i próbować budować wokół tego postulatu szerszą koalicję politycznych sił. Tak się jednak nie stało.

Minister stoi zatem w obliczu tego, co współgra z klasyczną definicją polityki rozumianej jako sztuką mobilizowania innych do osiągania własnych celów. W tym wypadku chodzi o sprawne poruszanie się nie tylko w obszarze poważnych dylematów, ale i w konstelacji zewnętrznych sił politycznych i ekonomicznych oraz nakierowywanie ich w taki sposób by służyły one celom, jakie stoją przed systemem zdrowotnym. Wszystko to pokazuje, jak skrępowane są ręce ministra pajęczyną zależności, obejmujących całokształt polityki publicznej. A nawet sięgających dalej – w sferę gdzie publiczna interwencja często nie wychodzi lub robi to mało stanowczo – w stosunki pracy, które coraz częściej omijają uregulowania kodeksowe, a co za tym idzie także w mniejszym stopniu dostarczają służbie zdrowia finansowe paliwo – pieniądze ze składek zdrowotnych. Wydaje się, że postępowanie procesów komercjalizacji, którym ministerstwo Arłukowicza daje zielone światło, jeszcze bardziej okroi zakres kontroli nad opieką zdrowotną ze strony władzy publicznej. I częściowo zdejmie z niej bezpośrednią odpowiedzialność, ale czy nie kryje to jednak w sobie ogromnego zagrożenia? Dla dobra obywateli, zwłaszcza tych najsłabszych – niezamożnych i dotkniętych ryzykiem choroby i utraty zdrowia a także czy nie wystawia to na próbę konstytucyjnej zasady zapewnienia równego dostępu do zdrowia obywatelom?

Ale to nie wina Tuska?

Choć już dziś kontrola nad zasobami jest w przypadku resortu zdrowia mocno ograniczona, w jego gestii pozostaje jednak wciąż wiele instrumentów, choćby prawnych, informacyjnych czy związanych z zapewnieniem potencjału kadrowego. Wszystko jednak to odbywa się w szerszym kontekście, którego nawet pobieżna rekonstrukcja każe nam widzieć politykę zdrowotną jako coś, za co odpowiedzialność polityczna powinna być szersza, zdecydowanie ponad-resortowa. Rozliczany musi być cały rząd. Dlatego mimo tylu krytycznych słów pod adresem działań urzędującego obecnie ministra, od początku byłem daleki od skupienia całej uwagi na tej właśnie postaci i robienia z niej kozła ofiarnego. Dziś robi on dobrą minę do złej gry. Ale ta gra toczy się przede wszystkim za sprawą decyzji Donalda Tuska – głównego sprawcy tego, że na owym polu minowym znalazł się człowiek, którego funkcja zdała się przerastać. I co gorsza, to on podporządkował nie tylko karierę polityczną Arłukowicza ale także kwestie opieki zdrowotnej milionów Polaków swej politycznej grze, w której obsadzenie węzłowych stanowisk rządowych nie odbywało się według merytorycznego klucza, a czysto politycznej kalkulacji.

Andrzej Zybała zeszłoroczną monografię poświęconą polityce publicznej wieńczy katalogiem słabości tej realizowanej w Polsce. Ową listę otwiera właśnie prymat przywództwa politycznego nad merytorycznym[4]. Czyż w opisywanym przypadku nie mamy do czynienia również z tym problemem? Znacznie bardziej, według mnie, obciąża on politycznie Donalda Tuska. Właśnie za to, jakimi kryteriami kierował się obsadzając stery w poszczególnych resortach, niż za to, że – oceniając na podstawie dotychczasowych dokonań – dobra mina Arłukowicza w roli ministra zdrowia okazała się niewypałem.

Przypisy:
[1] R. Bugaj, Wstrzyknąć trochę rynku do służby zdrowia, „Dziennik Gazeta Prawna”, 10 grudnia 2012: LINK
[2] Julia Wygnańska, Adrianna Porowska, Do zdrowia wstęp wzbroniony. Leczenie ludzi chorych w warunkach bezdomności, Nowy Obywatel nr 7/58.
[3] Potrzebujemy koordynacji, a nie konkurencji, S. Golinowska w rozmowie z J. Kapelą, [w]: Zdrowie. Przewodnik Krytyki Politycznej, Warszawa 2012.
[4] A. Zybała, Polityki publiczne, Warszawa 2012.

Rafał Bakalarczyk

Foto: Wikimedia Commons